本文へ
保険を選ぶ
コープしが組合員向け
目的から選ぶ
保険会社から選ぶ
そのままネット加入
会社概要
よくある質問
資料請求
お問い合わせ
資料請求
WEBで加入
お問い合わせ
事故・ケガ・災害
などのご連絡
お気軽にお電話ください
0120-66-5525
月~金 午前9時30分~午後5時
保険を選ぶ
相談する
よくある質問
HOME
>
保険金・給付金のご請求
> ケガのご連絡について
ケガのご連絡について
このたびのおケガにつきまして、心よりお見舞い申しあげます。
下記必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。
ご契約について
ご加入保険
必須
新団体傷害保険
自転車保険
50才からのケガ保険
交通傷害保険、ファミリー交通傷害保険
組合員コード
必須
組合員(お名前)
必須
組合員(ふりがな)
必須
加入者番号
必須
事故の内容について
ケガをされた方
お名前
必須
ふりがな
必須
生年月日
必須
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
組合員との続柄
必須
本人
配偶者
子供
親
兄弟姉妹
その他同居親族
職業
必須
無職
その他
ケガをされた日
必須
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
午前
午後
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
時
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分頃
ケガをされた場所
必須
自宅
自宅以外
海外
都道府県
市区郡
国名
警察届け出
必須
なし
あり
署
ケガをされた時の状況
必須
ケガの内容
部位
必須
頭
顔
首
腕
手
手指
足
足指
その他
症状
必須
打撲
ねんざ
骨折
切り傷
すり傷
その他
傷病程度
必須
入院
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日から
通院
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日から
後遺障害
死亡
死亡日
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
手術
必須
なし
あり
手術名
病院名
必須
※2か所以上ある場合は全てご入力ください
病院名①
TEL①
病院名②
TEL②
病院名③
TEL③
保険金請求書類の送付先
郵便番号
必須
-
住所
必須
お名前
必須
お電話番号
必須
メールアドレス
連絡先
連絡先
必須
保険金請求書類の送付先と同じ
保険金請求書類の送付先と異なる
お名前
必須
お電話番号
必須